Il sottoscritto __________________________, nato il _____________a __________________, residente in ___________________, Via ____________________, identificato a mezzo______________________ rilasciata da ______________ scadenza ______________utenza telefonica ___________________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. e art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

  • Di essere in transito da _______________________ proveniente   da__________________________ e diretto a__________________________ ;
  • Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’9 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonché all’interno della Regione Basilicata e dell'intero territorio Italiano nonché delle sanzioni previste dallo stesso decreto in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
  • Di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al virus COVID-19 di cui all'articolo 1, comma1 lettera c), del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell'8 marzo 2020;
  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell'art. 3, comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell'art. 4, comma 1, del Decreto del Presidentw del Consiglio dei Ministri dell'8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
  • Che il viaggio è determinato da:
    • Comprovate esigenze lavorative;
    • Situazioni di necessità;
    • Motivi di salute;
    • Rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiaro che:

  • sto rientrando al mio domicilio sito in ______________________________________
  • devo effettuare una visita medica presso____________________________________
  • Lavoro presso ________________________________________________________
  • altro motivo (specificare)________________________________________________

Data, ora e luogo del controllo________________________

Firma del dichiarante                                                                        L’Operatore di Polizia